피보험자가 보험기간 중 백혈병·골수암이외의 암으로 진단이 확정되었을 때 (최초 1회에 한함)
계약일부터 2년미만 2,500만원 2년이상 5,000만원
갑상선암 경계성종양 진단비
피보험자가 보험기간 중 갑상선암 또는 경계성종양으로 진단이 확정되었을 때 (각각 최초 1회에 한함)
계약일부터 2년미만 150만원 2년이상 300만원
기타피부암 제자리암 진단비
피보험자가 보험기간 중 기타피부암 또는 제자리암으로 진단이 확정되었을 때 (각각 최초 1회에 한함)
계약일부터 2년미만 150만원 2년이상 300만원
조혈모세포 이식수술비
피보험자가 보험기간 중 조혈모세포이식 시술을 받았을 때
2,000만원 (최초 1회에 한함)
고액치료비 관련수술비
피보험자가 보험기간 중 "고액치료비관련질병" 으로 인하여 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 때
200만원 (수술 1회당)
고액치료비 관련입원비
피보험자가 보험기간 중 "고액치료비관련질병" 으로 인하여 그 치료를 직접적인 목적으로 4일이상 계속하여 입원하였을 때
5만원 (3일 초과 1일당)
고액치료비 관련통원비
피보험자가 보험기간 중 "고액치료비관련질병" 으로 인하여 그 치료를 직접적인 목적으로 통원치료를 하였을 때
2만원 (통원 1회당)
화상수술비
피보험자가 보험기간중 "화상 및 부식" 으로 인하여 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 때
50만원 (수술 1회당)
화상입원비
피보험자가 보험기간중 "화상 및 부식" 으로 인하여 그 치료를 직접적인 목적으로 4일 이상 계속하여 입원하였을 때 (3일 초과 1일당)
5만원 (120일 한도)
스쿨존 교통사고 치료비
피보험자가 보험기간 중 스쿨존 교통사고가 발생하고 그 스쿨존 교통사고를 직접적인 원인으로 치료를 받았을 때 (다만,13세 미만까지만 보장)
50만원 (사고 1회당)
교통재해 장해급여금
피보험자가 보험기간 중 교통재해 분류표에서 정하는 교통재해를 원인으로 장해분류표중 장해지급률이 3%이상 100%이하의 장해상태가 되었을 때
1억원 x 해당 장해지급률
재해장해 급여금
피보험자가 보험기간 중 교통재해 이외의 재해를 원인으로 장해분류표 중 장해지급률이 3%이상 100%이하의 장해상태가 되었을 때
5,000만원 x 해당 장해지급률
주요감염병 치료비
피보험자가 보험기간 중 주요감염병으로 해당 보건소에 신고되어 감염병환자로 진단 확정되었을 때
50만원 (발생 1회당)
유괴·납치 위로금
피보험자가 보험기간 중 유괴·납치의 피해자가 되었을 때 (다만,31세 미만까지만 보장)
1,000만원 (최초 1회에 한함)
보험기간 중 피보험자가 사망시에는 사망 당시의 책임준비금을 지급하여 드리며, 이 계약은 그 때부터 효력을 가지지 아니합니다.
보험료 납입기간 중 피보험자가 보장개시일 이후에 암(기타피부암,갑상선암,경계성종양,제자리암 제외)으로 진단이 확정되었거나 장해분류표 중 동일한 재해 또는 재해이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50%이상인 장해상태가 되었을 때, 차회 이후 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
유괴·납치위로금의 경우 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고의 또는 피보험자(보험대상자)의 배우자 및 직계존비속에 의한 유괴․납치에 의한 경우는 보장하지 않습니다.
‘스쿨존교통사고’란 스쿨존에서 도로교통법 제2조에서 규정하는 차의 교통으로 인하여 발생한 교통사고 중 인적피해(부상)가 발생한 교통사고로서 관할경찰서에 교통사고로 접수된 사고를 말하며, 이는 경찰서에서 발행한 교통사고사실확인원 및 의료기관의 의사에 의한 진단서를 기준으로 합니다.
2년(13세, 31세)미만이라 함은 계약일로부터 2년(13세,31세)이 되는 시점의 계약해당일의 전날까지를 말합니다.
보험기간 중 피보험자 (보험대상자)가 백혈병•골수암 및 일반암으로 동시에 진단이 확정되었을 경우에는 백혈병•골수암 진단비만을 지급합니다.
갑상선암, 기타피부암, 경계성종양, 제자리암으로 보험금 지급사유 발생시에는 각 급부에 해당하는 급여금을 지급하고 일반암에 해당하는 급여금은 지급하지 않습니다.
【의무부가특약】
무배당 우리아이100세보장보험(v4.0) 특정선천이상보장특약
(기준 : 특약보험가입금액 1,000만원)
급부명칭
지급사유
지급금액
특정선천이상수술비
피보험자가 보험기간 중 출생 후 “특정선천이상”을 직접적인 원인으로 수술을 받았을 때
100만원 (수술 1회당)
특정선천이상입원비
피보험자가 보험기간 중 출생 후 “특정선천이상”을 직접적인 원인으로 4 일 이상 계속하여 입원하였을 때
3일초과 1일당 2만원
주) 계약소멸 및 납입면제 : 주계약 기준과 동일
무배당 주산기질환보장특약
(기준 : 특약보험가입금액 1,000만원)
급부명칭
지급사유
지급금액
주산기질환수술비
피보험자가 보험기간 중 "주산기질환"의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 때
30만원 (수술 1회당)
주산기질환입원비
피보험자가 보험기간 중 "주산기질환"의 치료를 직접적인 목적으로 4일이상 입원하였을 때 (3일 초과 1일당, 120일 한도)
1만원
주산기질환통원비
피보험자가 보험기간 중 "주산기질환"의 치료를 직접적인 목적으로 통원하였을 때
1만원 (통원 1회당)
주)
1. 계약소멸 및 납입면제 : 주계약 기준과 동일
2. 주산기질환 : 출산 전후의 시기에 태아 또는 신생아에게 생기는 질환으로 질환으로 약관에서 정한 질병
【선택특약】
무배당 수술보장특약(갱신형)
(기준 : 특약보험가입금액 1,000만원)
급부명칭
지급사유
지급금액
수술비
피보험자가 특약의 보험기간 중 질병 또는 재해로 인하여 그 치료를 직접적인 목적으로 "수술분류표" 에서 정하는 수술을 받았을 때
피보험자가 보험기간 중 “중대한 화상 및 부식”으로 진단이 확정 되었을 때 (최초 1회에 한함)
1,000만원
5대장기이식 수술비
피보험자가 보험기간중 5 대장기이식수술(다만,5 대장기공여자에 대한 수술은 제외)을 받았을 때 (최초 1회에 한함)
1,000만원
주)
1. 계약소멸 및 납입면제 : 주계약 기준과 동일
2. 5대장기 : 간장,신장,심장,췌장,폐장
무배당 컴퓨터관련질환보장특약
(기준 : 특약보험가입금액 1,000만원)
급부명칭
지급사유
지급금액
만기환급금
피보험자가 보험기간이 끝날 때까지 살아있을 때 (다만, 만기환급형에 한함)
이미 납입한 보험료의 100%
컴퓨터관련 질환수술비
피보험자가 보험기간 중 “컴퓨터관련질환”으로 인하여 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 때
20만원 (수술 1회당)
컴퓨터관련 질환입원비
피보험자가 보험기간 중 “컴퓨터관련질환”으로 인하여 그 치료를 직접적인 목적으로 4일 이상 계속하여 입원하였을 때
2만원 (120일 한도)
주)
1. 계약소멸 및 납입면제 : 주계약 기준과 동일
2. 컴퓨터관련질환 : 눈 및 눈부속기의 질환,신경계통질환,근육골격계통 질환,두통
무배당 중이염.급성기관지염보장특약
(기준 : 특약보험가입금액 1,000만원)
급부명칭
지급사유
지급금액
만기환급금
피보험자가 보험기간이 끝날 때까지 살아있을 때 (다만, 만기환급형에 한함)
이미 납입한 보험료의 100%
중이염· 급성기관지염 입원비
피보험자가 보험기간 중 중이염·급성기관지염으로 인하여 그 치료를 직접적인 목적으로 4일 이상 계속하여 입원하였을 때 (3일 초과 1일당)
1만원 (120일 한도)
중이염· 급성기관지염 통원비
피보험자가 보험기간 중 중이염·급성기관지염으로 인하여 그 치료를 직접적인 목적으로 통원하였을 때
1만원 (통원 1회당)
주)
1. 계약소멸 및 납입면제 : 주계약 기준과 동일
2. 중이염·급성기관지염 : 외이의 질환, 중이 및 유돌의 질환, 내이의 질환, 귀의 기타 장애, 급성 기관지염, 급성 세기관지염
무배당 2대성인병진단특약
(기준 : 특약보험가입금액 1,000만원)
급부명칭
지급사유
지급금액
만기환급금
피보험자(보험대상자)가 보험기간이 끝날 때 까지 살아있을 경우 (다만, 만기환급형에 한함)
이미 납입한 보험료의 100%
뇌출혈 진단자금
피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 뇌출혈 분류표에서 정하는 뇌출혈로 진단확정 되었을 때 (최초 1회에 한함)
계약일부터 2년미만 :500만원 2년이후 :1,000만원
신생아 뇌출혈 진단자금
피보험자가 보험기간 중 신생아뇌출혈 분류표에서 정하는 신생아뇌출혈로 진단확정 되었을 때 (최초 1회에 한함) (다만, 0세만 보장)
200만원
급성심근경색증 진단자금
피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 급성심근경색증 분류표에서 정하는 급성심근경색증으로 진단확정 되었을 때 (최초 1회에 한함)
계약일부터 2년미만 :500만원 2년이후 :1,000만원
주)
1. 계약소멸: 주계약 기준과 동일
2. 납입면제: 주계약의 보험료 납입이 면제된 경우 또는 피보험자가 보험료 납입기간 중 뇌출혈 또는 급성심근경색증으로 진단확정 되었을 때
3. 2대성인병: 뇌출혈, 심금경색
무배당 어린이응급실내원특약
(기준 : 특약보험가입금액 1,000만원)
급부명칭
지급사유
지급금액
만기환급금
피보험자(보험대상자)가 보험기간이 끝날 때 까지 살아있을 때 (다만, 만기환급형에 한함)
이미 납입한 보험료의 100%
응급실 내원진료비
피보험자가 보험기간 중 ‚응급실 내원 진료비 대상자‛에 해당되었을 때
2만원 (내원 1회당)
주)
1. 계약소멸 및 납입면제 : 주계약 기준과 동일
2. 응급실 내원 진료비 대상자 : “응급환자” 또는 “응급환자 ”에 해당되지 않으나「질병 및 재해분류표」에서 정하는 질병 또는 재해로 인하여 응급실에 내원하여 진료를 받은 자
3. 응급환자 : 응급실에 내원하여 진료를 받은 자 중「응급의료에 관한 법률 시행규칙 제2조 (응급환자)」에서 정하는 자로 “응급증상 및 이에 준하는 증상 ” 또는 “응급증상 및 이에 준하는 증상으로 진행될 가능성이 있다고 응급의료종사자가 판단하는 증상 ”이 있는 자
무배당 어린이치아보장특약(갱신형) : 1형
(기준 : 특약보험가입금액 1,000만원)
급부명칭
지급사유
지급금액
유치 충전치료 보험금
피보험자가 보험기간 중 치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)을 직접적인 원인으로 치과치료보장개시일 이후에
최초로 충전치료를 진단확정 받고, 해당 유치에 충전치료를 받았을 때 (치료 유치 1개당 지급, 연간 3개 한도)
아말감∙GI : 1만원 아말감∙GI 이외 : 5만원
영구치 충전치료 보험금
최초로 충전치료를 진단확정 받고, 해당 영구치에 충전치료를 받았을 때 (치료 영구치 1개당 지급, 연간 3개 한도)
아말감∙GI : 1만원 아말감∙GI 이외 : 5만원<
유치 크라운치료 보험금
최초로 크라운치료를 진단확정 받고, 해당 유치에 크라운치료를 받았을 때 (치료 유치 1개당 지급, 연간 3개 한도)
10만원
영구치 크라운치료 보험금
최초로 크라운치료를 진단확정 받고, 해당 영구치에 크라운치료를 받았을 때 (치료 영구치 1개당 지급, 연간 3개 한도)
10만원
가철성의치 (틀니) 보철치료 보험금
피보험자가 보험기간 중 치아우식증(충치), 치주질환(잇몸질환) 또는 재해를 직접적인 원인으로 치과치료보장개시일 이후에 최초로 영구치 발치를 진단확정 받고,
해당 영구치를 발치한 부위에 가철성의치(틀니) 보철치료를 받았을 때 (보철물당 지급, 연간 1회 한도)
100만원
고정성 가공의치 (브릿지) 보철치료 보험금
해당 영구치를 발치한 부위에 고정성가공의치(브릿지) 보철치료를 받았을 때 (영구치 발치 1개당 지급, 연간 3개 한도)
50만원
임플란트 보철치료 보험금
해당 영구치를 발치한 부위에 임플란트 보철치료를 받았을 때 (영구치 발치 1개당 지급, 연간 3개 한도)
50만원
영구치 발치치료 보험금
해당 영구치에 대해 발치치료를 받았을 때 (영구치 발치 1개당 지급, 연간 3개 한도)
10만원
주)
1. 계약소멸 : 피보험자가 중 사망하거나 영구치가 모두 상실되었을 경우에는 사망하거나 영구치가 모두 상실된 시점의 책임준비금을 지급하여 드리고 이 특약은 그 때부터 더 이상 효력을 가지지 아니합니다.
2. 납입면제: 주계약의 기준과 동일
3. “치과치료보장개시일”은 1형의 경우 보험계약일로 합니다.
4. 동일한 치아에 대하여 동시에 두 가지 이상의 충전치료, 크라운치료 또는 보철치료를 포함하는 복합형태의 치료를 받은 경우 해당 보험금 중 가장 높은 금액에 해당하는 한가지의 보험금을 지급합니다.
5. 이미 충전치료 또는 크라운치료를 받은 부위에 대하여 치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)에 기인하지 않는 수리, 복구, 대체치료를한 경우에는 해당 보험금을 지급하지 아니하며, 새로이 치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)을 직접적인 원인으로 충전치료 또는 크라운치료를 한 경우에는 해당 보험금을 지급합니다.
6. 이미 보철치료를 받은 부위에 대하여 수리, 복구, 대체치료를 한 경우, 다른 치과치료를 위하여 임시 치과치료를 한 경우 또는 라미네이트등 미용 상의 치료를 한 경우에는 해당 보험금을 지급하지 아니합니다.
7. “연간”이란 계약일부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 의미합니다.
무배당 어린이치아보장특약(갱신형) : 2형
(기준 : 특약보험가입금액 1,000만원)
* 2형의 경우 치과치료보장개시일 이후 계약일부터 1년 미만에 보험금 지급사유 발생시 보험금의 50%를 삭감하여 지급
급부명칭
지급사유
지급금액
영구치 충전치료 보험금
피보험자가 보험기간 중 치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)을 직접적인 원인으로 치과치료보장개시일 이후에
최초로 충전치료를 진단확정 받고, 해당 영구치에 충전치료를 받았을 때 (치료 영구치 1개당 지급, 연간 3개 한도)
아말감∙GI : 1만원 아말감∙GI 이외 : 5만원<
영구치 크라운치료 보험금
최초로 크라운치료를 진단확정 받고, 해당 영구치에 크라운치료를 받았을 때 (치료 영구치 1개당 지급, 연간 3개 한도)
10만원
가철성의치 (틀니) 보철치료 보험금
피보험자가 보험기간 중 치아우식증(충치), 치주질환(잇몸질환) 또는 재해를 직접적인 원인으로 치과치료보장개시일 이후에 최초로 영구치 발치를 진단확정 받고,
해당 영구치를 발치한 부위에 가철성의치(틀니) 보철치료를 받았을 때 (보철물당 지급, 연간 1회 한도)
100만원
고정성 가공의치 (브릿지) 보철치료 보험금
해당 영구치를 발치한 부위에 고정성가공의치(브릿지) 보철치료를 받았을 때 (영구치 발치 1개당 지급, 연간 3개 한도)
50만원
임플란트 보철치료 보험금
해당 영구치를 발치한 부위에 임플란트 보철치료를 받았을 때 (영구치 발치 1개당 지급, 연간 3개 한도)
50만원
영구치 발치치료 보험금
해당 영구치에 대해 발치치료를 받았을 때 (영구치 발치 1개당 지급, 연간 3개 한도)
10만원
주)
1. 계약소멸 : 피보험자가 중 사망하거나 영구치가 모두 상실되었을 경우에는 사망하거나 영구치가 모두 상실된 시점의 책임준비금을 지급하여 드리고 이 특약은 그 때부터 더 이상 효력을 가지지 아니합니다.
2. 납입면제: 주계약의 기준과 동일
3. “치과치료보장개시일”은 2형의 경우 보험계약일로부터 그 날을 포함하여 180일이 지난날 의 다음날로 하며, 치과치료보장개시일 전에 충전치료, 크라운치료 또는 영구치 발치를 진단확정 받은 경우에는 해당 보험금을 지급하지 아니합니다.
4. 동일한 치아에 대하여 동시에 두 가지 이상의 충전치료, 크라운치료 또는 보철치료를 포함하는 복합형태의 치료를 받은 경우 해당 보험금 중 가장 높은 금액에 해당하는 한가지의 보험금을 지급합니다.
5. 이미 충전치료 또는 크라운치료를 받은 부위에 대하여 치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)에 기인하지 않는 수리, 복구, 대체치료를한 경우에는 해당 보험금을 지급하지 아니하며, 새로이 치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)을 직접적인 원인으로 충전치료 또는 크라운치료를 한 경우에는 해당 보험금을 지급합니다.
6. 이미 보철치료를 받은 부위에 대하여 수리, 복구, 대체치료를 한 경우, 다른 치과치료를 위하여 임시 치과치료를 한 경우 또는 라미네이트등 미용 상의 치료를 한 경우에는 해당 보험금을 지급하지 아니합니다.
7. “연간”이란 계약일부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 의미합니다.
8. 갱신계약의 경우 지급사유 발생시 해당 보험금을 삭감없이 지급합니다.
무배당 실손의료비보장특약(갱신형) : 질병입원형
[표준형]
(기준 : 특약보험가입금액 5,000만원)
보 상 내 용
질병입원형
질병으로 입원시 입원의료비를 하나의 질병당 각각 5,000만원 한도로 보상
보 상 금 액
입원실료, 입원제비용, 입원수술비
‘요양급여 또는 의료급여 중 본인부담금’과‘비급여(실제와 기준병실 차액 제외)의 합계액(본인이 실제 부담한 금액)의 80% 해당액 ※ 다만, 20% 해당액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상
상급병실료 차액
입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공제한 후의 금액 ※ 다만, 1일 평균금액 10만원 限, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출
주)
1. 비급여 : 국민건강보험 또는 의료급여법에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여대상 (국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 국민건강보험 또는 의료급여법에 따른 비급여항목 포함)
2. 피보험자의 사망으로 인하여 이 약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 사망당시의 책임준비금을 지급하며, 이 계약은 그 때부터 효력을 가지지 아니함
[선택형]
(기준 : 특약보험가입금액 5,000만원)
보 상 내 용
질병입원형
질병으로 입원시 입원의료비를 하나의 질병당 각각 5,000만원 한도로 보상
보 상 금 액
입원실료, 입원제비용, 입원수술비
‘요양급여 또는 의료급여 중 본인부담금’과‘비급여(실제와 기준병실 차액 제외)의 합계액(본인이 실제 부담한 금액)의 90% 해당액 ※ 다만, 10% 해당액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상
상급병실료 차액
입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공제한 후의 금액 ※ 다만, 1일 평균금액 10만원 限, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출
주)
1. 비급여 : 국민건강보험 또는 의료급여법에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여대상 (국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 국민건강보험 또는 의료급여법에 따른 비급여항목 포함)
2. 피보험자의 사망으로 인하여 이 약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 사망당시의 책임준비금을 지급하며, 이 계약은 그 때부터 효력을 가지지 아니함
무배당 실손의료비보장특약(갱신형) : 상해입원형
[표준형]
(기준 : 특약보험가입금액 5,000만원)
보 상 내 용
질병입원형
상해로 입원시 입원의료비를 하나의 질병당 각각 5,000만원 한도로 보상
보 상 금 액
입원실료, 입원제비용, 입원수술비
‘요양급여 또는 의료급여 중 본인부담금’과‘비급여(실제와 기준병실 차액 제외)의 합계액(본인이 실제 부담한 금액)의 80% 해당액 ※ 다만, 20% 해당액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상
상급병실료 차액
입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공제한 후의 금액 ※ 다만, 1일 평균금액 10만원 限, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출
주)
1. 비급여 : 국민건강보험 또는 의료급여법에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여대상 (국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 국민건강보험 또는 의료급여법에 따른 비급여항목 포함)
2. 피보험자의 사망으로 인하여 이 약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 사망당시의 책임준비금을 지급하며, 이 계약은 그 때부터 효력을 가지지 아니함
[선택형]
(기준 : 특약보험가입금액 5,000만원)
보 상 내 용
질병입원형
상해로 입원시 입원의료비를 하나의 질병당 각각 5,000만원 한도로 보상
보 상 금 액
입원실료, 입원제비용, 입원수술비
‘요양급여 또는 의료급여 중 본인부담금’과‘비급여(실제와 기준병실 차액 제외)의 합계액(본인이 실제 부담한 금액)의 90% 해당액 ※ 다만, 10% 해당액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상
상급병실료 차액
입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공제한 후의 금액 ※ 다만, 1일 평균금액 10만원 限, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출
주)
1. 비급여 : 국민건강보험 또는 의료급여법에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여대상 (국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 국민건강보험 또는 의료급여법에 따른 비급여항목 포함)
2. 피보험자의 사망으로 인하여 이 약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 사망당시의 책임준비금을 지급하며, 이 계약은 그 때부터 효력을 가지지 아니함
무배당 실손의료비보장특약(갱신형) : 질병통원형/상해통원형
(기준 : 특약보험가입금액 5,000만원)
보 상 내 용
질병통원형
질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에는 통원의료비로써 매년 계약해당일로부터 1年 단위로 외래(외래제비용,외래수술비) 및 처방조제비를 각각 보상
상해통원형
상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에는 통원의료비로써 매년 계약해당일로부터 1年 단위로 외래(외래제비용,외래수술비) 및 처방조제비를 각각 보상
보 상 금 액
외래
방문 1회당 ‘요양급여 또는 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여’의 합계액(본인이 실제로 부담한 금액)에서 병원급별 공제금액을 차감하고 20만원 한도로 보상 ※ 매년 계약해당일로부터 1년간 방문 180회 限
처방조제비
처방전 1건당 ‘요양급여 또는 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여’의 합계액(본인이 실제로 부담한 금액)에서 공제금액을 차감하고 10만원 한도로 보상 ※ 매년 계약해당일로부터 1년간 처방전 180건 限
주)
1. 비급여 : 국민건강보험 또는 의료급여법에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여대상 (국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 국민건강보험 또는 의료급여법에 따른 비급여항목 포함)
2. 외래의 경우 1회당 20 만원 , 처방조제비의 경우 1건당 10 만원을 각각의 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다 .
3. 피보험자 사망시 사망당시 책임준비금을 지급하고 이 특약은 소멸함
4. 하나의 질병 또는 상해로 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에 2회 이상 통원 치료시(처방조제 포함) 1회의 외래 및 1건의 처방으로 간주함(이 경우 외래의 공제금액은 더 큰 금액 적용)
※
<항목별 공제금액> - [질병통원형],[상해통원형]에 한함
[표준형]
구분
항목
공제금액
외래 (외래제비용 및외래수술비 합계)
의료법 제3조 제2항 제1호에 의한 의원, 치과의원, 한의원, 의료법 제3조제2항 제2호에 의한 조산원, 지역보건법 제7조에 의한 보건소,지역보건법제8조에 의한 보건의료원,지역 보건법 제10조에 의한 보건지소,농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법 제15조에 의한 보건진료소
1만원과 보장대상 의료비의 20% 중 큰금액
의료법 제3조 제2항 제3호에 의한 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원
1.5만원과 보장대상 의료비의 20% 중 큰금액
국민건강보험법 제40조 제2항에 의한 종합전문요양기관 또는 의료법 제3조의 4에 의한 상급종합병원
2만원과 보장대상 의료비의 20% 중 큰금액
처방조제비
국민건강보험법 제40조 제1항 제2호에 의한 약국, 동법 제40조 제1항 제3호에 의한 한국희귀의약품센터에서의 처방,조제(의사의 처방전 1건당, 의약분업 예외지역에서 약사의 직접조제 1건당)
8천원과 보장대상 의료비의 20% 중 큰금액
[선택형]
구분
항목
공제금액
외래 (외래제비용 및외래수술비 합계)
의료법 제3조 제2항 제1호에 의한 의원, 치과의원, 한의원, 의료법 제3조제2항 제2호에 의한 조산원, 지역보건법 제7조에 의한 보건소,지역보건법제8조에 의한 보건의료원,지역 보건법 제10조에 의한 보건지소,농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법 제15조에 의한 보건진료소
1만원
의료법 제3조 제2항 제3호에 의한 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원
1.5만원
국민건강보험법 제40조 제2항에 의한 종합전문요양기관 또는 의료법 제3조의 4에 의한 상급종합병원
2만원
처방조제비
국민건강보험법 제40조 제1항 제2호에 의한 약국, 동법 제40조 제1항 제3호에 의한 한국희귀의약품센터에서의 처방,조제(의사의 처방전 1건당, 의약분업 예외지역에서 약사의 직접조제 1건당)
8천원
[표준형 단독실손의료보험 안내]
□
실손의료보험 상품만을 가입하시길 원할 때 표준형 단독 실손의료보험상품인 ‘우리아비바생명 (무)실손의료비보장보험(v4.0)’도 있습니다.
□
의료비 80%를 보장하는 표준형 단독 실손의료보험의 경우 보험료는 남자40세 기준 11,360원(종합형)입니다.
① 입원의 경우 본인이 부담한 금액의 20%(연간 200만원 한도) ② 통원의 경우에는 1~2만원과 보상대상 의료비의 20% 중 큰 금액 ③ 약제비는 8천원과 보상대상 의료비의 20% 중 큰 금액
여자
14,430원
주)이 보험의 보험료는 매년 변경되고 , 보장내용이 일정기간마다 변경될 수 있으니 재가입시 조건을 확인하시기 바랍니다 .
■
[무배당 실손의료비보장특약 세부사항]
(1)
지급관련 세부사항
①
상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입,흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상을 포함함. 그러나 세균성 음식물 중독과 상습적으로 흡입,흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 상해에 포함되지 않음
②
질병에서 청약서상‘계약 전 알릴의무(중요한 사항에 한함)’에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 당해 질병의 고지대상 기간을 말함)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외함
③
피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용 받지 못하는 경우에는 입원의료비 및 통원의료비(‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목에 한함) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의료비의 경우<병원급별 공제금액>을 차감한 금액)의 40% 해당액을 보상함. 다만, 입원의료비의 경우 하나의 질병, 하나의 상해당 보험가입금액(5,000만원)을 최고 한도로 하며, 통원의료비 중 외래의 경우 1회당 20만원, 처방조제비의 경우 1건당 10만원을 각각의 최고한도로 함
④
입원의료비의 경우 하나의 질병(의학상 관련이 있다고 의사가 인정하는 질병은 동일한 질병으로 간주하며, 동일한 질병으로 2회 이상 치료를 받는 경우에는 이를 하나의 질병으로 봄) 또는 하나의 상해(동일 상해로 2회 이상 치료를 받는 경우 이를 하나의 상해로 봄)로 인한 입원의료비를 최초 입원일로부터 365일까지(최초 입원일 포함)보상함. 다만, 최초 입원일로부터 365일을 넘어 입원할 경우에는 아래의 예시와 같이 90일간의 보상제외기간이 지나야 새로운 질병 또는 상해로 보아 다시 보상함.
⑤
입원의료비의 경우 특약이 갱신되어 하나의 질병 또는 상해로 인한 입원이 갱신 전후에 계속되는 경우, 갱신 전후에 계속되는 총 입원을 기준으로 그 지급금액 및 지급한도 등을 적용함
⑥
입원의료비의 경우 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 입원에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외)보상함. 다만, 이 경우 ④는 적용하지 않음. 다만, 동일회사 계약의 자동갱신 또는 재가입의 경우 종전계약의 보험기간 연장으로 간주하여 ④를 적용함
⑦
피보험자가 병원의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받은 경우에는 그 감면전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산함
⑧
하나의 질병이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병을 포함함)을 말하며 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로이 발견된 질병의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태에서 입원한 때에도 하나의 질병으로 간주함
⑨
통원의료비의 경우 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 통원 치료에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일 이내에 외래는 방문 90회, 처방조제비는 처방전 90건을 한도로 보상함 다만, 동일회사 계약의 자동갱신 또는 재가입의 경우 종전계약의 보험기간으로 간주하여 보상함
⑩
통원의료비의 경우 하나의 질병 또는 하나의 상해로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에 2회 이상 통원치료시(하나의 질병 또는 하나의 상해로 약국을 통한 2회 이상의 처방조제를 포함함)1회의 외래 및 1건의 처방조제로 간주하여 ③,⑨을 적용함. 이 경우 외래의 공제금액은 더 큰 금액을 적용함
⑪
피보험자가 병원 또는 약국의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 통원의료비를 계산함
⑫
②에도 불구하고 청약일 이전에 진단된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안(계약 또는 특약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우 포함)그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일로부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보상함
⑬
⑫의‘청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 이 약관 제18조[보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지]에서 정한 계약 및 특약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말함
(2)
보상하지 않는 사항
아래 열거한 보상하지 않는 사항은 약관에서 정한 보상하지 않는 사항 중 주요내용을 예시한 것으로 자세한 사항은 반드시 해당 약관 제 4조(보상하지 않는 사항)을 참고하시기 바랍니다.
[질병입원형/질병통원형/상해입원형/상해통원형]에서 공통으로 보상하지 않는 사항
①
회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 입원 및 통원의료비는 보상하여 드리지 아니합니다. 1.수익자의 고의 다만, 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급함 2.계약자의 고의 3.피보험자의 고의 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상함 4.피보험자가 입원 또는 통원기간 중 정당한 이유없이 의사의 지시를 따르지 아니한 때에 그로 인하여 악화된 부분
②
회사는 아래의 입원의료비 또는 통원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다. 1.치과치료, 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비 2.국민건강보험법(의료급여법)상 요양급여(의료급여) 중 본인부담금의 경우 국민건강보험(의료급여) 관련법령에 의해 국민건강보험공단(의료급여기금)으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제) 3.의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금 보상제 및 본인부담금상한제) 4. 건강검진,예방접종,인공유산 다만,회사가 보상하는 질병치료를 목적으로 하는 경우에는 보상 5. 영양제, 종합비타민제,호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한진단 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함),성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용 다만,회사가 보상하는 질병치료를 목적으로 하는 경우는 보상함 6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우에는 제외합니다. 7. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등 나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모 개선 목적의 수술 다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술 마. 그 외 외모개선 목적의 치료로 건강보험 비급여대상에 해당하는 치료 8. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용 9. 국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비
[질병입원형/질병통원형]에서 보상하지 않는 사항
①
회사는 제6차 한국표준질병사인 분류(KCD:통계청 고시 제2010-246호, 2011.1.1 시행)에 있어서 아래의 질병 입원 및 통원 의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다. 제7차 개정 이후 한국표준질병사인분류에서 아래 질병 이외에 추가로 아래의 분류번호에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다. 1. 정신과질환 및 행동장애(F04∼F99) 2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96∼N98) 3. 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기(O00∼O99) 4. 선천성 뇌질환(Q00∼Q04) 5. 비만(E66). 6. 비뇨기계 장애(N39,R32) 7. 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지않는 부분(I84,K60∼K62)
②
회사는 아래의 의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다. 1. 아래에 열거된 치료로 인하여 발생한 의료비 가) 단순한 피로 또는 권태 나) 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환 다)발기부전(impotence), 불감증, 단순 코골음, 단순포경 (phimosis), 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9 조 제1항에 의한 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환 2. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 약관에 따라 보상하여 드립니다. 3. 인간면역바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만, 의료법에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료 중 혈액에 의한 HIV감염은 해당진료 기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 제외)
[상해입원형/상해통원형]에서 보상하지 않는 사항
①
회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 의료비는 보상하여 드리지 아니합니다. 1. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함), 산후기 다만, 회사가 보상하는 상해의 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상 2. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
②
회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 생긴 상해에 대하여는 보상하지 않음 1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙,행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기,시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승
③
회사는 아래의 의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다. 자동차보험(공제를 포함) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비 다만, 본인부담의료비는 약관 제3조(담보종목별 보장내용)에 따라 보상
(3)
다수보험
□
다수보험의 정의
-
의료보험계약 (우체국보험 , 각종 공제, 상해·질병간병보험 등 제3보험 , 개인연금·퇴직보험 등 의료비를 실손으로 보상하는 보험 ·공제 계약을 포함)이 동시에 또는 순차적으로 2개 이상 체결되었고 , 그 계약이 동일한 보험사고에 대하여 각 계약별 보상책임액이 있는 다수의 실손 의료보험계약을 말함
□
다수보험의 처리
①
다수보험의 경우 각 계약의 보상대상의료비 및 보상책임액에 따라 ③에 의해 계산된 각 계약의 비례분담액을 보상책임액으로 지급함
②
비례분담하여 지급된 각 계약의 보상책임 액 합계액은 각 계약의 보상 대상의료비 중 최고액을 보상최고한도로 함
③
각 계약의 보상책임액 합계액이 각 계약의 보상대상의료비 중 최고액을 초과한 다수보험은 각 계약의 보상책임액을 비례분담하여 지급하며 , 다수보험 비례분담액 산출방식은 다음과 같음 . 이 경우 입원의료비 , 통원의료비 (외래), 통원의료비 (처방조제)를 각각 구분하여 계산함. 각 계약별 비례분담액 =
계약의 보상대상의료비 중 최고액 ×
각 계약별 보상책임액
각 계약별 보상책임액의 합계액
(4)
약관 변경 조항
-
갱신일 이전에 주계약 및 특약이 관련 법규 및 금융감독원장이 정한 시행세칙 등의 개정에 따라 변경된 경우에는 갱신일을 기준으로 회사가 정한 소정의 보험상품으로 갱신함
-
갱신계약에 대하여는 갱신일 현재의 보험료율[피보험자의 직업 또는 직무 위험등급에 따라 산출된 보험료율을 말함]을 적용함(보험료율은 나이의 증가, 의료수가의 변동, 위험률의 변동 등의 사유로 인하여 변동될 수 있음)
-
위에 따라 보험료 또는 약관이 변경되는 경우에는 주계약 및 특약의 보험기간 종료일 30일 전까지 계약자에게 관련 내용을 서면 또는 전화(음성녹취)로 안내함
(5)
의료급여 수급권자 보험료 할인에 관한 사항
□
적용대상
계약자 또는 피보험자가 계약 청약시 또는 보험기간 중에 피보험자가 의료급여법상 의료급여 수급권자임을 증명할 수 있는 서류를 제출한 경우에 한하여 적용함
□
보험료 할인
회사는 피보험 자가 수급권자 자격취득일 (수급권자 자격취득일이 계약일 이전이면 계약일 )로부터 영업보험료의 5% 를 할인하여 영수함 . 다만 , 피보험자가 수급권자의 자격을 상실한 경우에는 회사는 수급권자의 자격을 상실한 날로부터 할인되지 않은 영업보험료를 적용함
□
수급권자 자격 변경에 관한 사항
① 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자가 의료급여법에서 정한 「의료급 여의 중지」 또는 「소멸시효의 완성」등으로 수급권자의 자격을 상실한 경우 또는 국민건강보험 가입자 (피부양자 포함)가 수급권자의 자격을 취득한 경우에는 지체 없이 회사에 알려야 함 ② 회사는 ①에 따라 수급권자의 자격에 따라 해당하는 보험료를 납입하여야 하며, 수급권자의 자격을 상실한 경우에는 통지를 받은 날부터 1개월 이내에 보험료의 증액을 청구할 수 있음. 회사의 청구에 대해 계약자가 그 납입을 게을리했을 때 회사는 ②에서 정한 할인율을 적용하여 보험금을 삭감하여 지급함. 또한 통지일부터 수급권자의 자격 취득일 또는 상실일까지의 기간에 해당하는 보험료를 정산함 ③ 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중과실로 수급권자의 자격 상실 사실을 회사에 알리지 않았을 경우, 회사는 동 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약자 또는 피보 험자에게 ②에 의해 보장됨을 통보하고 이에 따라 보험금을 지급함
□
법령 등의 개정에 따른 계약내용의 변경
① 체결 후 의료급여법 또는 관련 법령이 변경되는 경우에는 변경된 법령을 적용함 ② ①에도 불구하고 계약 체결 후 의료급여법 및 관련 법령이 변경되어 회사가 피보험자의 수급권자 해당 여부를 확인할 수 없는 경우 할인율을 변경하거나 할인을 적용하지 않을 수 있음
(6)
상해입원, 상해통원 계약후 알릴 의무 등
①
계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자가 그 직업 또는 직무를 변경 (자가용 운전자가 영업용 운전자로 직업 또는 직무를 변경하는 등의 경우를 포함 )하거나 이륜자 동차 또는 원동기장치 자전거를 계속적으로 사용하게 된 경우 즉시 회사에 알려야 함
②
회사는 ①에 따라 위험이 감소된 경우에는 그 차액보험료를 돌려드리며 , 계약 자 또는 피보험자의 고의 또는 중과실로 위험이 위험이 증가된 경우에는 통지를 받은 날로부터 1개월 이내에 보험료의 증액을 청구하거나 특약을 해지할 수 있음
③
①의 통지에 따라 보험료를 더 내야 할 경우 회사의 청구에 대해 계약자가 그 납입을 게을리 했을 때 회사는 직업 또는 직무가 변경되기 전에 적용된 보험 료율 (“변경전 “변경전 요율” 요율” 요율” )의 직업 또는 직무가 직무가 변경된 후에 적용해야 적용해야 할 보험료 보험료 율(“변경후 “변경후 요율” 요율” )에 대한 비율에 따라 보험금 삭감 지급함 (다만 ,변경된 직 업 또는 직무와 관계없는 사고로 발생한 상해일경우 삭감 未적용 ) ·B’= B ×보험금감액비율 ·B’: 변경후 보험금 , B : 변경전 보험금 ·보험금 감액비율 = 변경전 요율 /변경후 요율
④
계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자가 피보험자가 의료급여법에서 정한 수급권자 수급권자 자격이 변경된 경우 즉시 회사에 알려야 함
⑤
회사는 ④에 따라 수급권자의 자격을 취득하게 된 경우에는 그 차액보험료를 돌려 드리며, 피보험자가 수급권자의 자격을 상실하게 된 경우에는 통지를 받은 날부터 1개월 이내에 보험료의 증액을 청구할 수 있음
⑥
④의 통지에 따라 보험료를 더 내야 할 경우 회사의 청구에 대해 계약자가 그 납입을 게을리 했을 때 회사는 수급권자 자격이 상실되기 전에 적용된 보험료율 (“변경 전 요율” 요율” )의 수급권자 자격이 상실된 후에 적용해야 할 보험료율 (“변경후 “변경후 요율” )에 대한 비율에 따라 보험금 삭감 지급함
⑦
계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중과실로 직업, 직무의 변경 또는 수급권자의 자격이 상실된 사실을 회사에 알리지 아니하였을 경우 변경 후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 동 사실을 안 날로부터 1개월 이내에 계약자 또는 피보험자에게 ③ 또는 ⑥에 의해 보상됨을 통보하고 보험금 지급함
[제도성 특약]
□
지정대리청구서비스특약
(1)
내 용
-
피보험자가 주계약 및 특약에서 정한 보험금을 보험금을 직접 청구할 수 없는 특별한 사정 이 있을 경우를 대비하여 계약 체결할 때 또는 계약체결 이후 피보험자의 65 세 계 약해당일 이전 (또는 계약체결 이후 2년이내 )에 일정 조건에 해당하는 자중 1인을 보험금의 대리청구인으로 지정할 수 있는 제도
-
이 경우 지정대리인은 회사의 회사의 승낙을 얻어 보험금 (사망보험금을 제외한 사고 보험 금)을 청구하고 수령할 수 있음
(2)
적용대상
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보험계약자 , 피보험자 및 보험수익자가 모두 동일한 주계약 및 특약
(3)
안내
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계약자가 본인을 위한 계약 (계약자 , 피보험자 및 보험수익자가 모두 동일 )으로 이 계약을 체결하는 경우 , 회사는 지정대리청구서비스 신청서를 교부하고 지정대리청구인지정에 관련된 내용을 설명함 . 다만 , 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경 우에는 음성 녹음함으로써 교부 및 설명한 것으로 봄
[계약의 갱신에 관한 사항 ]
가.
내용
계약자가 이 계약의 보험기간 만료일 15일전까지 이 계약을 계속 유지하지 아니한다는 뜻을 회사에 통지하지 아니하면 이 계약은 갱신되어 계속 유지되는 것으로 함. 다만, 약관 (보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 특약의 해지)에서 정한 납입최고(독촉)기간 내에 갱신 전 계약의 보험료 및 갱신계약의 제1회 보험료를 납입하지 아니하면 이 계약은 갱신되지 아니함
나.
갱신불가사유
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갱신형 특약의 보험기간 만료일 15일전까지 계약자가 특약을 갱신하지 아니한다는 통지를 한 경우
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갱신계약의 보험기간 종료일이 최종 갱신계약의 보험기간 종료일과 같은 경우
다.
보험기간
(1)
무배당 실손의료비보장특약
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이 계약의 보험기간은 1년 만기 갱신으로 함 최종 갱신계약의 보험기간 만료일은 보장내용 보장내용 변경주기 만료 일로 하며 , 보장내 용 변경주기 만료일이 피보험자의 피보험자의 100 세 계약일 이후인 경우에는 100 세 계약 해당일의 전일로 함.
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자동갱신기간은 보장내용 변경주기 (15년)으로 함
(2)
무배당 어린이치아보장특약
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이 계약의 보험기간은 5년 만기 갱신으로 함 갱신일로부터 최종 갱신계약의 보험기간 종료일이 종료일이 5년(갱신시 보험기간이 변경 된 경우에는 변경된 보험기간 ) 미만일 경우에는 갱신일로부터 최종 갱신계약의 보험기간 종료일까지를 이 계약의 보험기간으로 함.
(3)
무배당 수술보장특약
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이 계약의 보험기간은 5년 만기 갱신으로 함 갱신일로부터 최종 갱신계약의 보험기간 종료일이 종료일이 5년(갱신시 보험기간이 변경 된 경우에는 변경된 보험기간 ) 미만일 경우에는 갱신일로부터 최종 갱신계약의 보험기간 종료일까지를 이 계약의 보험기간으로 함
-
최종 갱신계약의 보험기간 종료일은 주계약의 최종 갱신계약 보험기간 종료일로 하며, 주계약의 보험기간 종료일이 피보험자의 100세 계약해당일 이후인 경우에는 100세 계약해당일로 함
라.
보험요율 적용방법
(1)
무배당 실손의료비보장특약
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갱신일 이전에 관련법규 및 금융감독원장이 정한 시행세칙 등의 개정에 따라 변경된 경우에는 갱신일을 기준으로 회사가 정한 소정의 보험상품으로 갱신함 . 또한 갱신계약에 대하여는 갱신일 현재의 보험료율 (피보험자의 직업 또는 직무위험등급에 따라 산출된 보험료율을 말함 )을 적용하고 , 그 보험료율은 나이 의 증가 , 의료수가의 변동 , 위험 률의 변동 등의 사유로 변동될 수 있음
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위에 따라 보험료 및 약관이 변경되는 경우에는 보험기간 종료일 30 일 전까지 계약자에게 관련내용을 서면 또는 전화 (음성녹취 )로 안내하여 드림
(2)
무배당 어린이치아보장특약
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갱신계약의 보험료는 갱신일 현재 피보험자(보험대상자)의 나이 및 갱신시의 보험요율을 적용하여 계산하며, 갱신시 보험료가 변동되는 경우 및 갱신제한사유에 해당하는 경우 갱신 30일 전까지 계약자에게 그 내역 및 사유를 서면 또는 전화(음성녹취)로 안내하여 드림
(3)
무배당 수술보장특약
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갱신계약의 보험료는 갱신일 현재 피보험자의 나이 및 갱신시의 보험요율을 적용하여 계산하며, 갱신시 보험료가 변동되는 경우 및 갱신제한사유에 해당하는 경우 갱신 30일 전까지 계약자에게 그 내역 및 사유를 서면 또는 전화(음성녹취)로 안내하여 드림
마.
보장개시일
(1)
무배당 실손의료비보장특약
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최초계약은 최초가입의 경우 주계약과 특약이 동일하며 (제1회 보험료를 받은 날), 재가입의 경우 재가입시 최초 제1회 보험료를 보험료를 받은 날, 갱신계약은 갱신일 , 부활 (효력회복 )하는 경우는 부활 (효력회복 )일
(2)
무배당 어린이치아보장특약
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최초계약은 주계약 보장개시일과 동일 (제1회 보험료를 받은 날), 갱신계약은 갱신일, 부활 (효력회복)하는 경우는 부활 (효력회복)일
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다만, 최초계약에 대한 치과치료 보장개시일은 1형의 경우 보험계약일 , 2형의 경우 보험계약일로부터 그 날을 포함하여 180일이 지난 날의 다음날, 부활 (효력회복)하는 경우는 보험계약일을 부활 (효력회복)일로 봄
(3)
무배당 수술보장특약
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최초계약은 주계약 보장개시일과 동일 (제1회 보험료를 받은 날), 갱신계약은 갱신일, 부활 (효력회복)하는 경우는 부활 (효력회복)일
바.
실효 및 부활
-
특약이 해지되었으나 해지환급금을 받지 아니한 경우 (보험계약대출 등에 의하 여 해지환급금이 차감되었으나 받지 아니한 경우 또는 해지환급금이 없는 경우 를 포함합니다 ) 계약자는 해지된 날부터 2년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 계약의 부활 (효력회복 )을 청약할 수 있음
-
회사가 이를 승낙한 때에는 부활 (효력회복)을 청약한 날까지의 연체된 보험료에 이 계약의 표준이율 + 1% 범위내에서 각 상품별로 회사가 정하는 이율로 계산 한 금액을 더하여 납입하여야 함
[계약의 재가입에 관한 사항]
가.
재가입 요건 및 보장내용
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다음의 조건을 충족하고 계약자가 보장내용 보장내용 변경주기 만료일 전까지 재가입 의사를 표시한 때에는 회사가 정한 절차에 따라 계약자는 재가입할 수 있음
①
재가입일에 있어서 피보험자의 나이가 회사가 최초가입 당시 정한 가입나 이 범위 내일 것
②
재가입 전 계약의 보험료가 정상적으로 납입완료 되었을 것
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자동갱신종료 후 재가입하는 경우 계약자는 계약자는 재가입 시점에서 회사가 판매하는 실손의료보험 상품의 보험종목에서 선택하여 선택하여 가입할 수 있음 . 다만 , 재가입 계약이 직전계약보다 보장내용 및 범위 등이 확대된 경우 확대된 내용에 대 해 회사는 재가입 시점의 인수기준에 따라 승낙 또는 승낙 거절을 할 수 있 으며 , 승낙 거절시에도 계약자는 재가입 직전계약과 직전계약과 동일한 가입조건의 보험 계약으로 재가입이 가능함
나.
기 타
회사는 계약자에게 보장내용 변경주기 만료일 이전까지 2회 이상 재가입 요건 , 보장내용 변경내역 , 보험료 수준 , 재가입 절차 및 재가입 의사 여부를 확인하는 내용 등을 서면 (등기우편 등), 전화 (음성녹취 ) 또는 전자문서 등으로 알려드리고 , 재가입 일 전일까지 계약자로부터 별도의 의사표시가 의사표시가 없을 때에는 재가입하지 않는 것으 로 봄. 다만 , 회사의 안내가 계약자에게 도달하지 않은 경우는 그러하지 아니함 .
